Une mutuelle santé individuelle, aussi connue sous le nom de complémentaire santé individuelle, est un type de contrat d'assurance qui offre une couverture complémentaire à celle de la sécurité sociale.
Elle permet à un individu, ou à sa famille s'il souscrit une formule familiale, de bénéficier d'une prise en charge financière supplémentaire pour les frais de santé non couverts ou mal remboursés par la sécurité sociale.
Karine Chevalier, le 13 mars, 2024
Qu’est ce qu’est une mutuelle santé individuelle?
Une mutuelle santé individuelle intervient pour compléter les remboursements de la sécurité sociale, en prenant en charge tout ou partie des dépenses médicales restant à la charge de l'assuré.
Cette complémentaire santé peut couvrir différentes dépenses comme
les consultations chez les médecins généralistes ou spécialistes
les médicaments
les frais d'hospitalisation
les soins dentaires
l'optique
les médecines douces
Pour ce faire, les assurés paient des cotisations périodiques (mensuelles, trimestrielles, annuelles) pour bénéficier de cette couverture complémentaire.
Le montant des cotisations varie en fonction du niveau de garanties choisi, de l'âge de l'assuré, de sa situation familiale, de son lieu de résidence et de son régime social : les travailleurs non salariés (TNS) et les affiliés au régime Alsace-Moselle paient généralement leur cotisation moins cher que les affiliés au régime général de la Sécurité sociale.
Voici quelques points clés pour mieux comprendre ce qu'est une mutuelle santé individuelle :
1. Complément aux remboursements de la sécurité sociale : En France, la sécurité sociale rembourse une partie des dépenses de santé, mais ces remboursements peuvent être insuffisants pour couvrir l'ensemble des frais. La mutuelle santé individuelle intervient alors en complément pour prendre en charge une partie ou la totalité des frais restants, selon les garanties souscrites.
La Sécurité sociale rembourse sur la base d’un tarif de base, qui correspond au montant des honoraires d’un médecin de secteur 1 (sans dépassements d’honoraires). La Sécurité sociale ne rembourse donc jamais les dépassements d’honoraires
Voici le taux de prise en charge de la Sécurité sociale :
60% pour les honoraires paramédicaux, les lunettes ou le matériel médical
2. Personnalisable : Les mutuelles santé individuelles offrent généralement une certaine flexibilité en permettant à l'assuré de choisir les garanties qui correspondent le mieux à ses besoins et à son budget. On peut ainsi trouver des formules de mutuelle avec différentes options de couverture : optique, dentaire, hospitalisation.
Certaines mutuelles santé permettent par ailleurs de souscrire à des renforts personnalisés qui permettent d’obtenir de meilleures garanties en médecine naturelle, cure thermale ou dépenses dentaires hors Sécurité sociale.
3. Protection financière : En cas de frais médicaux importants (comme des hospitalisations ou des soins dentaires onéreux), une mutuelle santé individuelle peut permettre à l'assuré de limiter sa charge financière en prenant en charge une partie des dépenses non couvertes par la sécurité sociale.
4.Cotisations mensuelles : Pour bénéficier de la couverture proposée par une mutuelle santé individuelle, l'assuré doit payer une cotisation mensuelle, dont le montant dépend du niveau de garanties choisi, de l'âge de l'assuré, de sa situation géographique, et éventuellement de son état de santé.
A quoi sert une mutuelle santé individuelle ?
Une complémentaire santé individuelle sert à compléter les remboursements effectués par la sécurité sociale pour les frais de santé non pris en charge ou insuffisamment remboursés.
Voici quelques-uns de ses rôles principaux :
1. Améliorer la couverture santé : La mutuelle santé individuelle permet à l'assuré de bénéficier d'une meilleure prise en charge financière pour ses dépenses médicales. Elle contribue ainsi à réduire le reste à charge de l'assuré, lui offrant une meilleure protection financière en cas de maladie, d'accident ou de besoin de soins médicaux.
2. Adapter la couverture à ses besoins : Les mutuelles santé individuelles proposent souvent des formules modulables, permettant à l'assuré de choisir les garanties qui correspondent le mieux à ses besoins spécifiques. Il peut ainsi sélectionner les niveaux de remboursement et les options qui lui conviennent, en fonction de sa situation médicale, de son âge, de sa situation familiale, etc.
3. Prise en charge de certains frais non couverts : La mutuelle santé individuelle peut couvrir des dépenses médicales qui ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale, comme les soins dentaires, l'optique, les médecines douces, les dépassements d'honoraires des médecins, etc. Elle offre ainsi une couverture plus étendue que celle proposée par la sécurité sociale seule.
4. Garantir l'accès aux soins : En complétant les remboursements de la sécurité sociale, la mutuelle santé individuelle permet à l'assuré d'accéder plus facilement aux soins médicaux nécessaires, sans se soucier des coûts élevés qui pourraient être dissuasifs. Elle garantit ainsi une meilleure accessibilité aux soins et une prise en charge médicale optimale.
Qui peut souscrire à une complémentaire santé ?
Toute personne ayant besoin d'une couverture santé complémentaire à celle proposée par la sécurité sociale peut souscrire à une mutuelle santé individuelle, quel que soit son statut professionnel (salarié, travailleur indépendant, étudiant, retraité, sans emploi, etc.).
Cela inclut notamment :
1. Les salariés : Les employés qui ne bénéficient pas d'une mutuelle collective proposée par leur employeur ou qui souhaitent compléter cette couverture peuvent souscrire à une mutuelle santé individuelle.
2. Les travailleurs indépendants : Les travailleurs non-salariés, tels que les artisans, commerçants, professions libérales, auto-entrepreneurs, etc., peuvent souscrire à une mutuelle santé individuelle pour bénéficier d'une couverture complémentaire à celle proposée par le régime obligatoire des indépendants (RSI, CIPAV, etc.).
3. Les étudiants : Les étudiants qui ne sont plus couverts par la mutuelle de leurs parents ou qui souhaitent une couverture plus adaptée à leurs besoins spécifiques peuvent souscrire à une mutuelle santé individuelle.
4. Les retraités : Les personnes retraitées peuvent souscrire à une mutuelle santé individuelle pour compléter leur couverture santé, notamment en ce qui concerne les dépenses de santé liées à l'âge et aux pathologies spécifiques.
5. Les personnes sans emploi : Les demandeurs d'emploi et les personnes sans emploi peuvent également souscrire à une mutuelle santé individuelle pour bénéficier d'une couverture complémentaire à celle proposée par la sécurité sociale.
Cela implique de prendre en compte les dépenses de santé habituelles, les éventuels besoins spécifiques (optique, dentaire, hospitalisation, etc.), le budget disponible, etc.
2. Comparer les offres : Une fois les besoins identifiés, il est conseillé de comparer les différentes offres de mutuelles santé disponibles sur le marché.
Nos mandataires sont également là pour vous permettre de comparer les garanties, les tarifs, les services proposés, etc.
3. Choix de la mutuelle : Après avoir comparé les différentes offres, il convient de choisir la mutuelle santé qui correspond le mieux à ses besoins et à son budget.
Il est important de lire attentivement les conditions générales et les modalités du contrat avant de procéder à la souscription.
4. Souscription : La souscription à une mutuelle santé individuelle peut se faire en ligne, via le site internet de la mutuelle ou d'un courtier en assurance, ou en agence en prenant rendez-vous avec un conseiller.
5. Remplir le formulaire de souscription : Une fois le choix de la mutuelle fait, il faut remplir le formulaire de souscription en fournissant les informations demandées, telles que l'état civil, les coordonnées bancaires pour le prélèvement des cotisations, etc.
6. Pièces justificatives : Selon les exigences de la mutuelle, il peut être nécessaire de fournir certaines pièces justificatives, comme une copie de la carte d'identité, un RIB, etc.
Ces documents peuvent être envoyés par courrier postal ou téléchargés directement en ligne.
7. Validation de la souscription : Une fois le formulaire de souscription rempli et les pièces justificatives envoyées, la mutuelle procédera à l'étude du dossier et à la validation de la souscription. La plupart des mutuelles proposent la signature en ligne du contrat.
8. Réception de la carte de mutuelle : Une fois la souscription validée, la mutuelle enverra à l'assuré sa carte de mutuelle ainsi que toutes les informations nécessaires concernant sa couverture santé (garanties, remboursements, etc.).
Quelles sont les dépenses non remboursées par les mutuelles santé ?
Les exclusions sont des situations ou des dépenses médicales qui ne sont pas prises en charge par le contrat d'assurance.
Elles varient d'un contrat à un autre, mais voici quelques exemples courants d'exclusions que l'on peut retrouver dans de nombreux contrats :
Affections préexistantes : Certaines mutuelles excluent la prise en charge des affections ou des maladies que vous aviez avant la souscription de votre contrat, ou qui étaient en cours de traitement à ce moment-là.
Soins non reconnus médicalement : Les traitements ou les actes médicaux considérés comme non nécessaires sur le plan médical ou non reconnus par les autorités de santé peuvent être exclus de la couverture.
Actes esthétiques : Les interventions à visée esthétique, non justifiées médicalement, comme la chirurgie plastique ou la médecine esthétique, ne sont généralement pas prises en charge.
Sports à risque : Les accidents survenus lors de la pratique de certains sports extrêmes ou à haut risque peuvent être exclus de la couverture, sauf si une garantie spécifique est souscrite.
Soins dentaires et optiques spécifiques : Certains traitements dentaires ou optiques, tels que les prothèses esthétiques ou les lentilles de contact colorées, peuvent être exclus de la prise en charge.
Maladies professionnelles : Les maladies liées à votre activité professionnelle peuvent être exclues de la couverture, notamment si elles sont prises en charge par la législation sur les accidents du travail ou les maladies professionnelles.
Actes médicaux non prescrits : Les actes médicaux ou les traitements non prescrits par un médecin peuvent être exclus de la couverture. Par exemple : seuls les médicaments ou les matériels médicaux prescrits sont remboursés.
Il est important de lire attentivement les conditions générales et particulières de votre contrat d'assurance pour connaître les exclusions spécifiques qui s'appliquent à votre mutuelle santé individuelle.
Si vous avez des doutes sur la couverture de certains soins ou traitements, n'hésitez pas à contacter votre assureur pour obtenir des clarifications.
Comment résilier un contrat de complémentaire santé ?
1. Vérifiez les conditions de résiliation : Consultez les conditions générales de votre contrat pour connaître les modalités de résiliation, notamment le préavis à respecter, les motifs légitimes de résiliation et les éventuelles pénalités. Avec la Résiliation Infra-Annuelle (RIA) vous pouvez résilier votre contrat de complémentaire santé dès que ce dernier est actif depuis plus d’un mois. La résiliation est effective un mois après la réception de la demande.
2. Informez votre mutuelle : Adressez à votre mutuelle une lettre de résiliation en recommandé avec accusé de réception. Dans cette lettre, précisez votre volonté de résilier votre contrat de mutuelle santé et indiquez la date à laquelle vous souhaitez que la résiliation soit effective.
3. Effectuez le paiement des cotisations dues : Assurez-vous d'avoir réglé toutes les cotisations de votre mutuelle jusqu'à la date de résiliation effective.
4. Récupérez les éventuels remboursements : Si vous avez droit à des remboursements pour une période postérieure à la résiliation, assurez-vous de les récupérer auprès de votre mutuelle.
5. Obtenir la confirmation de résiliation : Une fois votre demande de résiliation traitée par votre mutuelle, vous recevrez une confirmation écrite de la résiliation, ainsi que toute information nécessaire sur les éventuels remboursements ou prestations restant à votre charge.
6. N'oubliez pas de conserver une copie de tous les documents liés à la résiliation de votre mutuelle santé, ainsi que les éventuelles correspondances échangées avec votre mutuelle, pour toute référence future.
Dans le cadre d’un changement de mutuelle, votre conseiller peut résilier pour vous gratuitement votre ancienne mutuelle santé. Il s’assurera que votre contrat a bien été résilié pour que vous n’ayez pas 2 cotisations à payer à la fois.
Le coût peut varier en fonction de plusieurs facteurs, notamment :
1. Niveau de couverture : Plus la couverture est étendue, plus le coût de la mutuelle sera élevé. Les mutuelles proposent différents niveaux de garanties, avec des formules de base jusqu'aux formules plus complètes incluant des garanties étendues.
2. Âge de l'assuré : En règle générale, plus vous êtes âgé, plus le coût de la mutuelle sera élevé. Les assureurs considèrent souvent les personnes plus âgées comme présentant un risque accru de dépenses médicales, ce qui se reflète dans le prix de la prime.
3. Région de résidence : Le coût de la mutuelle peut également varier en fonction de la région où vous habitez. Dans certaines régions, les coûts des soins de santé peuvent être plus élevés, ce qui peut se traduire par des primes plus élevées. Une mutuelle. Voir la carte de France avec le prix des mutuelles santé par département.
4. Situation familiale : Si vous souscrivez une mutuelle pour votre famille, le coût sera généralement plus élevé que pour une assurance individuelle. Certains assureurs proposent des tarifs dégressifs pour les familles, mais cela dépendra de la politique de l'assureur.
5. Options supplémentaires : Certaines mutuelles proposent des options supplémentaires, telles que la prise en charge des médecines douces, des cures thermales, ou des services d'assistance, qui peuvent augmenter le coût de la mutuelle.
6. Franchise ou ticket modérateur : Certains contrats prévoient une franchise ou un ticket modérateur, c'est-à-dire une somme qui reste à la charge de l'assuré pour chaque acte médical. Opter pour une franchise plus élevée peut permettre de réduire le coût de la prime.
7. Éventuelles réductions : Certains assureurs proposent des réductions pour certains profils d'assurés, tels que les jeunes, les étudiants, les seniors, ou les personnes bénéficiant de certains dispositifs sociaux.
Voici quelques exemples de coût mensuel pour une mutuelle santé individuelle, basés sur différents profils et niveaux de couverture :
Profil jeune adulte :
Âge : 25 ans
Couverture : Formule de base avec remboursement des frais médicaux courants (consultations, pharmacie, analyses...)
Coût : Environ 30 à 50 euros par mois
Profil familial :
Âge : 35 ans (parent), 30 ans (autre parent), 5 ans (enfant)
Couverture : Formule intermédiaire avec remboursement des frais médicaux courants, optique et dentaire
Coût : Environ 70 à 100 euros par mois pour l'ensemble de la famille
Profil senior :
Âge : 65 ans
Couverture : Formule complète avec remboursement des frais médicaux courants, optique, dentaire et hospitalisation
Coût : Environ 80 à 120 euros par mois
Profil avec options supplémentaires :
Âge : 40 ans
Couverture : Formule de base avec options supplémentaires pour les médecines douces et les cures thermales
Coût : Environ 50 à 70 euros par mois
Ces montants sont donnés à titre indicatif et peuvent varier en fonction de plusieurs facteurs, notamment la région de résidence, les garanties incluses, les options choisies, et les éventuelles réductions ou promotions proposées par les assureurs.
Il est recommandé de demander des devis personnalisés auprès de plusieurs assureurs pour obtenir une estimation précise du coût de votre mutuelle santé individuelle.
En conclusion souscrire à une mutuelle santé individuelle offre une protection financière essentielle en complément de la sécurité sociale.
En plus de garantir un accès facilité aux soins médicaux, elle permet de bénéficier de remboursements complémentaires pour divers frais de santé, tels que les consultations médicales, les médicaments, les soins dentaires et optiques, voire même des prestations plus spécifiques comme les médecines douces ou les cures thermales.
Les mutuelles santé individuelles offrent une flexibilité précieuse, permettant aux assurés de choisir des niveaux de couverture adaptés à leurs besoins et à leur budget.De plus, elles sont accessibles à tous, indépendamment de leur statut professionnel ou de leur situation familiale.
Cependant, il est important de noter que les mutuelles santé individuelles peuvent comporter des exclusions et des limitations de remboursement. Il est donc essentiel de lire attentivement les conditions générales du contrat avant de souscrire, et de choisir une mutuelle qui correspond le mieux à ses besoins spécifiques en matière de santé.
Malgré cela, une mutuelle santé individuelle reste un outil précieux pour préserver sa santé et celle de sa famille, en garantissant un accès aux soins de qualité et en limitant l'impact financier des dépenses médicales imprévues.
Il est important de prendre en compte qu’une mutuelle santé individuelle coûtera moins chère que les frais médicaux de toute une année.
